Política

Hacia un Sistema Nacional Integrado de Salud. Un desafío pospandemia

Por Oscar Trotta*

En los últimos días se hizo explícito en las más altas esferas del poder político y tomó cuerpo en la opinión pública la necesidad de repensar y redefinir el sistema sanitario de la República Argentina.

Nuestro país cuenta con un sistema de salud altamente desarrollado en relación a otros países de América Latina, en el que debe considerarse también un alto nivel de gasto, considerablemente mayor que en muchos de estos países, aunque este mayor gasto en salud no se refleja en mejores indicadores sanitarios ni en los resultados esperados.

Es sabido que este desajuste entre la inversión en salud y los resultados sanitarios debe atribuirse en alto grado a la segmentación y fragmentación que presenta nuestro sistema sanitario, en donde la segmentación se da tanto en forma horizontal, con la coexistencia de diversos niveles de accesibilidad según las diferentes zonas geográficas, como así también en forma vertical en relación a la calidad de prestaciones sanitarias que reciben las poblaciones según su nivel socioeconómico.

Por su parte, la fragmentación está relacionada a la casi inexistente coordinación entre los tres Subsectores (público, obras sociales y privados) y los niveles de atención (desde la atención comunitaria a la alta complejidad).

La historia sanitaria Argentina toma vigor a partir de la creación del Ministerio de Salud de la Nación en el año 1946, con la designación del doctor RAMÓN CARRILLO como ministro. Durante los años subsiguientes y hasta el golpe militar de 1955 la política sanitaria se caracterizó por un fuerte rol del Estado Nacional, un importante desarrollo de la capacidad instalada del sistema público de salud y una firme centralización normativa que propiciaba la ejecución descentralizada de los planes sanitarios.

Esa fuerte centralidad del Estado en materia de salud se evidenció en el mejoramiento de todos los indicadores sanitarios de la época, tales como aumento del número de camas existentes en el país, que pasó de 66.300 en 1946 a 132.000 en 1954; erradicó epidemias como el tifus y la brucelosis; redujo la mortalidad infantil del 90 por mil a 56 por mil; la sífilis y otras enfermedades venéreas desaparecieron en su totalidad; erradicó el paludismo y disminuyó el índice de mortalidad por tuberculosis de 130 por 100.000 a 36 por 100.000, entre otros logros sanitarios. Lo que demuestra lo estratégico de una rectoría, fiscalización y control eficiente por parte de la autoridad sanitaria y por sobre todas las cosas la importancia de la universalización, integración y coordinación del sistema.

A partir de 1955 las reiteradas rupturas institucionales y la permanente sucesión de gobiernos militares, con breves períodos de gobiernos democráticos, muy debilitados, hizo imposible la continuidad de políticas estatales y el sostenimiento de programas sanitarios a largo plazo que consolidarán los logros que en el ámbito de la salud se habían obtenido.

Sucedieron durante diferentes gobiernos de facto algunas iniciativas que dejaron una huella indeleble en la organización del sistema de salud y que hasta la actualidad persisten como factores involucrados fuertemente en la configuración del sistema sanitario Argentino. Ejemplos de ello fue la promulgación del Decreto-Ley 18610/70  que establece los aportes de trabajadores y empleadores a las obras sociales y su administración por parte de las organizaciones sindicales por rama de actividad, durante el gobierno del presidente de facto Juan Carlos Onganía, como así también  la creación del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados quien tendría a cargo el desarrollo del Programa de Atención Médica Integral (PAMI) en el año 1971, durante el también gobierno de facto del general  Alejandro Lanusse.

A partir de 1973 y con la llegada al gobierno del General Perón, elegido democráticamente, se empieza a diseñar un proyecto de ley para la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), que quedará plasmado a través de la ley 20748/74, como marco legal para la implementación del nuevo sistema sanitario argentino.

No obstante esta ley que había nacido del consenso con la principal fuerza opositora, el radicalismo y que fuera elaborada por el entonces secretario de salud pública del gobierno justicialista Doctor Domingo Liotta con la participación de destacados sanitaristas de otras corrientes políticas e ideológicas, tal el caso de Aldo Neri, Mario Testa y Carlos Canitrot, entre otros, sufrió algunas modificaciones emanadas principalmente de los sectores sindicales que se oponían fuertemente a la sanción e implementación de esta ley.

Las presiones y conflictividad generada por las organizaciones sindicales y por un incipiente sector privado de la salud, condicionaron y dificultaron la posterior implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud. A pesar de ello pudo ser implementado en cuatro provincias Argentinas (Chaco, Formosa, San Luis y La Rioja) y perdurar hasta 1978 en qué fue suprimido por la dictadura militar que derogó dicha ley.

Esa experiencia nos aporta un marco conceptual para la implementación actual de una reestructuración del sistema sanitario hacia un nuevo sistema nacional integrado de salud, en donde, tal como lo expresa la ley, se declara la salud como “derecho básico de todos los habitantes de la República Argentina” y que a tales efectos el Estado Nacional asume la responsabilidad de efectivizar este derecho sin ningún tipo de discriminación. Además, se compromete a fijar como meta a partir del principio de solidaridad y equidad, su responsabilidad como financiador y garante económico del sistema qué será único e igualitario para todos los argentinos.

Actualmente la cobertura de salud en nuestro país comprende básicamente cuatro grupos. El sistema público propiamente dicho a través de los hospitales y centros de salud, el sistema de obras sociales, el PAMI y las empresas de medicina prepaga.

El sistema de medicina prepago privado cubre la salud de menos de un 10% de los habitantes. El sistema de obras sociales cubre casi al 55 % de la población y se nutre, como se dijo más arriba, con aportes obligatorios de quienes trabajan en relación de dependencia. La cobertura aportada por este sistema es muy heterogénea. Muchos de los afiliados lo son también del sistema de medicina prepaga. Casi un 20 % de la población recibe cobertura exclusivamente del sistema público y el resto de la población recibe coberturas de salud mixta o a través de mutuales. El PAMI cubre alrededor de 5 millones de personas.

Hoy en día, debido al reconocido trabajo realizado por las obras sociales en relación a la promoción, prevención  y mantenimiento de la salud de los trabajadores y su familia, y a la expansión sostenida del sector privado de la salud, es indispensable la búsqueda de consensos con estos actores  fundamentales del actual sistema e incorporar en ese debate a los responsables jurisdiccionales, tales como los municipios y provincias, propiciando así una discusión a fin de diseñar un modelo sanitario integral, integrado, solidario y federal bajo la rectoría y gobernanza de la autoridad sanitaria nacional.

El fortalecimiento del rol del Estado Nacional en la mencionada gobernanza del sistema resulta un eje primordial de la estrategia de integración, así como el diseño de una red nacional que garantice la accesibilidad, la equidad y la calidad de las prestaciones sanitarias en todo el territorio nacional.

El Estado Nacional debe ser el articulador y orientador de las acciones de salud de los otros dos subsectores y a la vez garantizar y apoyar a las jurisdicciones locales (municipios y provincias), para el desarrollo de las tareas indispensables en los diferentes niveles de atención.

Integrar el sistema impone repensar el modelo de atención, gestión y financiamiento que permita determinar roles, responsabilidades y complementariedades de cada uno de los actores en función de una visión global del sistema.

La actual pandemia puso en evidencia las fortalezas del sistema sanitario argentino y a la vez la dispersión y duplicación de los recursos asignados por los diferentes subsectores. La discusión está instalada en el debate público. Hay unanimidad y acuerdo entre todos los referentes del campo sanitario de la necesidad de reestructurar el sistema. Sólo resta establecer la línea directriz a través de consensos y acuerdos que comprometa a todos los actores en busca de un modelo que garantice el mejor nivel de salud para el pueblo argentino.

 

*El autor es médico pediatra, docente universitario y miembro del Consejo de Administración del Htal. de Pediatría “Garrahan”

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